Bội chi quỹ Khám, chữa bệnh BHYT

BHXH chỉ thanh toán bổ sung trường hợp chi phát sinh, bất khả kháng

SGTT.VN - Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM bội chi là có thực. Nếu không có những biện pháp mạnh tay, nguy cơ mất cân đối thu chi của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ xảy ra. Ông Phạm Lương Sơn, trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết thêm: Theo số liệu mới nhất (quyết toán quý 1/2012), số thu sau khi trừ đi số chi chỉ dư có 7 tỉ đồng, coi như không dư vì quý 1 bao giờ cũng có số người đi khám chữa bệnh ít hơn quý sau do gần tết. Quý 1 cũng chưa có giá dịch vụ y tế mới. Như vậy có thể nói TP.HCM đã bội chi ngay trong quý 1.

Người dân chờ nhận thuốc BHYT tại bệnh viện Đại học Y dược, TP.HCM. Ảnh: Thanh Hảo

Còn số liệu quyết toán năm 2011 của TP.HCM cho thấy, nếu tính theo số thực thu, số được sử dụng trong năm tài chính thì TP.HCM bội chi khoảng 100 tỉ đồng. Tuy nhiên, hiện trong quyết toán vẫn tạm tính thu trước của năm 2011 nên vẫn có kết dư một chút. Nhưng với thành phố lớn như TP.HCM mỗi năm chi trả 5.000 – 6.000 tỉ đồng thì kết dư trên dưới 100 tỉ không có ý nghĩa gì lắm mà cần phải kết dư 400 – 500 tỉ đồng mới đảm bảo độ an toàn vừa phải.

Để người tham gia BHYT không phải chịu thiệt, BHXH Việt Nam sẽ hỗ trợ BHXH TP.HCM?

Theo hướng dẫn, BHXH phải thẩm định lại tình trạng vượt trần và phúc đáp xem có thanh toán vượt trần hay không. Chỉ thanh toán bổ sung khi chi phát sinh, bất khả kháng. Nguyên nhân không được xem là bất khả kháng, do chủ quan của bệnh viện như: không chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không hợp lý, thậm chí có lạm dụng, thì cơ quan bảo hiểm sẽ bị từ chối thanh toán.

Với TP.HCM, BHXH Việt Nam kiên quyết yêu cầu thẩm định chặt chẽ. Đến nay, BHXH Việt Nam chưa đồng ý thanh toán 700 tỉ đồng vượt trần năm 2011. Vì thế, các bệnh viện thấy nguy cơ vỡ quỹ đã tích cực tìm giải pháp hạn chế vượt quỹ.

Do lo vỡ quỹ nên nhiều bệnh viện tại TP.HCM đã tiến hành “siết” ngay trên quyền lợi của người bệnh, gây ảnh hưởng đến chất lượng khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Sau khi nhận được thông tin trên, BHXH Việt Nam đã có ý kiến gì với địa phương?

Giải pháp hạn chế quyền lợi người tham gia BHYT là chưa hợp lý, vì không có quy định trần nào cho từng bệnh viện, từng bệnh nhân. Việc cắt giảm, định mức cho trần kê đơn thuốc, điều trị cho từng bệnh nhân là sai quy định.

Theo thông tin của BHXH TP.HCM báo cáo, một số bệnh viện tự quy định mức trần cho từng cá nhân. Đáng lẽ bác sĩ cần xem người bệnh này cần dùng thuốc gì, kỹ thuật gì là vừa đủ thì bác sĩ kê đơn tràn lan, cho làm xét nghiệm nhiều lần... Hơn nữa, việc sử dụng thuốc ngoại của TP.HCM cực cao. Mặc dù tâm lý người bệnh rất thích thuốc ngoại nhưng phải “liệu cơm gắp mắm”. Nếu ai muốn dùng mà có điều kiện thì tự bỏ tiền. Nếu không có giải pháp hạn chế, khắc phục việc lạm dụng thì sẽ không còn quỹ chi trả và sẽ dồn gánh nặng lên Nhà nước, người dân.

BHXH Việt Nam đã từng đi vay quỹ hưu trí 3.000 tỉ đồng để chi trả. Nếu ngân sách nhà nước không có nguồn sẽ dồn vào người dân.

Tình trạng bội chi tại TP.HCM nếu không có hướng giải quyết sẽ gây thiệt thòi cho người tham gia BHYT, trong khi chúng ta đang khuyến khích BHYT toàn dân. Hướng giải quyết cụ thể sẽ như thế nào, thưa ông?

BHXH Việt Nam đã trao đổi với TP.HCM về việc thống nhất với bệnh viện kiềm chế gia tăng bất hợp lý, không chỉ định tràn lan, hạn chế bội chi nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi chính đáng của bệnh nhân. Quy chế kê đơn, hội chẩn trước khi kê đơn dùng thuốc, hạn chế lạm dụng cần phải làm đúng. Tôi ví dụ, bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM đang bị xem xét gần 50 tỉ đồng tiền thuốc, theo quy định của bộ Y tế cần xem xét trước khi hội chẩn, nhưng Chợ Rẫy không thực hiện. BHXH Việt Nam có quyền từ chối thanh toán.

Lệ Hà (thực hiện)